不整脈の出現機序を考えるとき、ラダーグラムという方法を使うと、「この心電図はこうだったんだなぁ」などと意外にすっきりと分かったような気がすることが多いです
実際の心電図を基にタイミングチャートのようなものを作るので、時として知識不足で無理やりこじつけみたいなこともありますが、まあ大体あってるのではないかと思って使ってます
ラダーグラムの書き方には、これだって言う決まりはないそうです（と、不整脈の先生が言ってましたから）
なので、
自分の都合よくわかりやすい図を作ってみます
下図を見てください
基本は、縦方向に、刺激伝導系の順番の構成ですが、伝導時間発生する場所は縦軸に幅を持たせます
洞結節（Sinus） → 心房（Atrial） → 房室結節（Atrial-Ventricular Node）
→ 心室（Ventricular）
横方向は、時間軸となります
心電図を用意し、心電図の各要素のタイミングに合わせてラダーグラムに、洞結節、心房、房室結節、心室の伝導する時間関係を書き込んでいきます
洞房伝導時間は、初めからわからないので何らかの方法で推定します
（その方法は後で紹介したいと思います）
すると、下図のようなチャートが出来上がりますね
Sinusは洞結節で、赤い丸は洞結節からの刺激です
Atrialの青い四角は心房の興奮、P波を表します
Ventricularの黄色の四角は心室の興奮、QRS波を表します
矢印は刺激の伝導を、傾斜は伝導時間を表します
不応期を考える必要がある場合は、それも入れておきましょう
では心電図をラダーグラムで見てみましょう
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先ず、上段の2連心室性期外収縮PVCです
始めからの3拍は、洞結節から出た刺激が心房へと進みP波が出ます
洞房伝導時間として0.1秒を仮定してます（話が前後逆になりますが、このPACのリターンサイクルを計測し洞房伝導時間が分かります）
刺激は心房を通り房室結節を経て心室へと到ります
房室伝導時間は、PQ間隔 0.2秒ですね
さて、洞結節の3拍目の後に早期収縮の心室ｖ波が発生しました
すると逆行性の刺激が心室から房室結節を逆行し心房へと到ります
伝導時間は順行時と同じく0.2秒と仮定します
一方、最初のVの後から4拍目の洞結節刺激によりP波が出てます
心室からの逆行性刺激が心房に到達する時点では、すでに心房が興奮してるためこの刺激はリセットされ上位では影響を受けません
続いて後続のⅤ波が発生しました
これも、心室からの刺激が房室結節を逆行しようとします
しかしながら、これもリセットされてしまうでしょう
その理由は2つ考えられます
①1つ目の心室からの逆行性刺激によって発生した房室結節の不応期のため逆行できなかった
②房室結節の不応期を過ぎてたとしても、心房の不応期になっていた
（この何れか或いは両方なのかもしれませんが、更なる知見を持ち合わせてなくてはっきりしたことは言えません、推測なので悪しからず！）
そのため、後続のVも上位には影響を与えず、代償性休止期（連結期と休止期間隔は先行する洞結節刺激間隔の2倍）を有するPVCとなる出現機序が分かりますね
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次に、下段、2段目の2連上室性期外収縮PACを見てみましょう
始めから4拍目までは通常の洞結節刺激です
洞房伝導時間として0.1秒を仮定してます
（話は前後逆になりますがこの心電図でリターンサイクルを計測し洞房伝導時間が分かります）
5拍目の洞結節刺激が出る前に、心房の何処かで早期に刺激が出てP波が発生しました
心房以下の刺激伝導経路は通常通りです
ここでいつもと違うのは、上位方向に対してです
心房から出た刺激は下位へ向かうのと同時に洞結節へ逆行し、其処で5拍目としてチャージ中だった洞結節刺激をリセットしてしまいます
この時点からまた洞結節刺激はチャージを始めるのですが、続けてPAC2発目が発生してます
この時の逆行性刺激がまた洞結節に向かい刺激をリセットし、そこからまた洞結節は刺激をチャージし始めます
そこから、先行する洞結節の刺激間隔を経て、5拍目の洞結節刺激がでて心房へと到ります
PAC2発目によるP波と次の洞結節刺激によるP波の間隔を「リターンサイクル」と呼びます
リターンサイクルと、洞結節刺激によるP波の間隔（PP間隔）の差は、期外収縮の刺激が洞結節に到る時間と洞結節刺激が心房に伝導する時間（の合計）となります
この差の半分の時間が洞房伝導時間（SACT）と言われます
この心電図の場合計算すると（s:秒）、リターンサイクル 0.88s ー PP間隔 0.68s
= 0.2s 洞房伝導時間 0.1s となりますね
出現機序がなんとなく見えてきましたよね
おやこれ？？っていう心電図を見たら迷わず コレで！
